Inschrijven of wijzigingen doorgeven nieuw

Verzekeringsgegevens

Naam verzekeraar

Polisnummer*

Begindatum verzekering

Dag

Maand

Jaar

Huisarts

Opmerkingen:

Doorgeven van medicijngegevens

Voor jouw veiligheid is het belangrijk dat zorgverleners in het ziekenhuis jouw medicijngegevens kennen, bijvoorbeeld wanneer je met spoed wordt opgenomen of een behandeling krijgt. Dit geldt ook bij een verandering van arts of apotheek.

Wij kunnen jouw medicijngegevens op een veilige manier delen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Andere zorgverleners kunnen deze gegevens dan, wanneer dat nodig is voor jouw behandeling, elektronisch inzien.

Meer informatie over het LSP vind je op www.volgjezorg.nl

* deze velden zijn verplicht

Mogen wij je medicijngegevens, als dat nodig is, aan andere zorgverleners doorgeven via het LSP?*

Mogen wij je medicijnengegevens 1 op 1 doorgeven aan andere zorgverleners, als zij daar om vragen?*

Mogen wij labwaarden van een onderzoek opvragen en doorgegeven aan andere zorgverleners als dat nodig is?*

Ik heb interesse in de volgende extra services:

De herhaalservice
De afhaalkluis
Een medicatiebeoordeling (medicijn APK)

Welke medicijnen gebruikt u op dit moment?( Vermeld ook medicijnen die u via een andere arts of apotheek krijgt)

Medicijnnaam dosering/ gebruik

Gebruikt u ook zelfzorgmiddelen (Denk aan pijnstillers, vitamines, kruiden of supplementen.)

Ja
Nee

Meld hier dingen die belangrijk kunnen zijn voor jouw medicijngebruik zoals allergieën en overgevoeligheden, zwangerschap of aandoeningen:*

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

* deze velden zijn verplicht

Ik ga akkoord met verwerking van mijn gegevens*

Ja
Nee

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden*

Ja
Nee

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven (incl. BSN)

Persoonsgegevens

Contactgegevens

Verzekeringsgegevens

Maandag:	08:00 - 17:30
Dinsdag:	08:00 - 17:30
Woensdag:	08:00 - 17:30
Donderdag:	08:00 - 17:30
Vrijdag:	08:00 - 17:30